La Admistración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) promueve estrategias para reducir los errores de medicación asociados a la confusión entre nombres de medicamentos con similitud ortográfica o fonética. Entre estas medidas, destaca el uso de la técnica denominada «Tall Man Lettering» (TML) o letras mayúsculas destacadas, una metodología que emplea letras mayúsculas dentro de los nombres de medicamentos para resaltar las diferencias entre denominaciones similares y facilitar su identificación por parte de los profesionales de la salud.
Por ejemplo, pares de medicamentos como vinBLAStine y vinCRIStine, o CISplatin y CARBOplatin, pueden diferenciarse visualmente mediante esta técnica, disminuyendo el riesgo de errores durante la prescripción, dispensación, preparación o administración. La técnica TML se puede combinar con el uso de colores o negritas para llamar la atención sobre las diferencias entre nombres que se parecen entre sí, y alerta a los profesionales de la salud de que el nombre de un medicamento puede confundirse con el de otro.
La FDA inició en 2001 el «Name Differentiation Project», un proyecto orientado a evaluar de manera continua los informes posteriores a la comercialización relacionados con la confusión entre los nombres de los medicamentos y determinar si se debe utilizar la TML para ayudar a diferenciar nombres establecidos similares. Como parte de esta evaluación, la agencia analiza factores como:
- El grado de similitud entre los nombres.
- La gravedad potencial de los errores asociados.
- Las características y presentaciones de los productos.
- Los informes de errores de medicación notificados.
- Los factores contribuyentes relacionados con los procesos de uso de medicamentos.
Si la evaluación de la FDA determina que la técnica TML es un enfoque adecuado para abordar los informes de confusión de nombres, la FDA solicitará al fabricante que revise voluntariamente la ficha técnica y el rotulado del medicamento para usar TML y, posteriormente, actualizará la Lista de la FDA de nombres de medicamentos establecidos para los que se recomienda el uso de letras mayúsculas. La FDA también puede considerar revisiones del etiquetado, comunicaciones de seguridad y otros enfoques para abordar los reportes de confusión de nombres de productos.
A continuación, ejemplos de algunos pares de medicamentos para los cuales la FDA recomienda el uso de la técnica TML:
Los profesionales de la salud deben prestar especial atención a los medicamentos con nombres similares, particularmente durante:
- La validación de prescripciones.
- La preparación y dispensación de medicamentos.
- La administración en pacientes.
- El almacenamiento y rotulado institucional.
La incorporación de este tipo de estrategias de diferenciación visual, junto con otras medidas de seguridad como el doble chequeo, la estandarización de procesos y la notificación de errores de medicación, constituye una estrategia importante para fortalecer la seguridad del paciente.
Fuente: FDA List of Established Drug Names Recommended to Use Tall Man Lettering (TML)