La revista PRESCRIRE ha realizado un análisis de todos aquellos medicamentos evaluados durante los últimos 6 años (2010 al 2015). En el análisis se han identificado 74 medicamentos disponibles en Francia con un balance beneficio-riesgo desfavorable por lo que su uso debería evitarse. En el 2015, las autoridades francesas han retirado dos medicamentos que desde 2013 la revista Prescrire había recomendado evitar: el neuroléptico asenapina en los episodios maníacos, el hierro dextrano en las anemias, y floctafenina en el dolor moderado. Dentro de los nuevos fármacos que se incluyen destacan citalopram, escitalopram y diclofenaco.

En el documento se resume los principios sobre los que trabaja y los criterios utilizados para evaluar los medicamentos: como las variables de eficacia más relevantes para el paciente, eficacia comparativa con tratamientos de referencia, datos de eficacia priorizando los procedentes de los estudios de mayor nivel de evidencia, y la importancia de los efectos adversos tanto conocidos como potenciales. Se enfatiza que en muchos fármacos que están sujetos a vigilancia, existe mucha incertidumbre y se debe evitar exponer a los pacientes a riesgos poco justificados considerando la baja eficacia demostrada. Se señala la elevada importancia del tema de la exposición a efectos adversos, ya que muchas veces se estudia menos que la eficacia de los fármacos.

Los motivos por los cuales los medicamentos se deben evitar son:

• Medicamentos que exponen a un riesgo demasiado elevado en comparación a los beneficios.
• Medicamentos no útiles al existir alternativas más eficaces en cuanto a la relación beneficio riesgo
• Medicamentos muy nuevos, en los que la relación riesgo-beneficio es desconocida en comparación a otras alternativas
• Medicamentos cuya eficacia no está probada.

Según la actualización del informe Prescrire 2016, los medicamentos a evitar son:

Cáncer (1 nuevo medicamento incluido)

• Defibrotide (NUEVO 2016): Antitrombótico aprobado para la enfermedad veno-oclusiva. No presentó eficacia en la remisión de la enfermedad, pero expuso a una hemorragia potencialmente mortal.
• Catumaxomab: Indicado para ascitis maligna, presentó más de las tres cuartas parte de los pacientes con efectos adversos graves y mortales
• Panitumumab: Indicado en el tratamiento de cáncer colorectal metastásico, no aumenta la supervivencia en los pacientes y presenta efectos adversos que van desde reacciones cutáneas hasta trastornos digestivos fatales en aproximadamente el 90% de los pacientes
• Trabectidina: Sin eficiencia tangible para sarcoma de ovario, sin embargo dentro de los efectos indeseables sería muy común, trastornos digestivos, hematológicos, hepáticos y musculares.
• Vandetanib: no demostró eficacia en aumentar la supervivencia en el cáncer medular de tiroides metastásico e inoperable, expone a un tercio de los pacientes a efectos adversos graves (diarrea, neumonía, hipertensión arterial), neumonitis intersticial, torsade de points y muerte súbita, mejor utilizar tratamientos sintomáticos.
• Vinflunina: eficacia incierta en cáncer de vejiga avanzado o metastático, efectos adversos hematológicos frecuentes (aplasia medular), infecciones graves y Trastornos cardiovasculares (torsade de points, infarto de miocardio y cardiopatía isquémica), a veces mortal tales.

Cardiología (sin cambios):

• Aliskireno: Antihipertensivo, no ha demostrado disminución de eventos cardiovasculares y en diabéticos los aumentaba.
• Fenofibrato, bezafibrato y Ciprofibrato: Poca eficacia en comparación a placebo y con riesgo de efectos adversos cutáneos, hematológicos y renales.
• Ivabradina: Expone a problemas visuales y cardiovasculares (infarto y alteraciones del ritmo cardíaco). Se pueden considerar otras alternativas como amlodipino o verapamilo.
• Nicorandil: Eficacia no demostrada y expone a reacciones cutáneas graves
• Olmesartan: por sus efectos gastrointestinales como son diarreas crónicas y pérdida de peso, y tal vez mortalidad cardiovascular. se recomienda usar otros antagonistas de la angiotensina II.
• Trimetazidina: Utilizado en la angina de pecho, es de eficacia incierta, su uso expone a síndrome de Parkinson, alucinaciones y trombocitopenia. Se pueden considerar otras alternativas como amlodipino o verapamilo.

Dermatología (1 medicamento nuevo):

• Omalizumab (nuevo 2016): Indicado en urticaria crónica. No presenta más eficacia que un corticoide y expone a reacciones adversas de tipo cardíacas e hipersensibilidad.
• Mequitazina: Anti H1. Eficacia modesta y riesgo de alteraciones del ritmo cardíaco. Mejor utilizar loratadina o cetirizina.
• Prometazina: Inyectable anti H1 para urticaria. Expone a necrosis cutáneas y gangrena en caso de extravasación.
• Tacrolimus: Inmunosupresor para eczema atópico, expuesto a riesgo de cáncer de piel y linfomas, eficacia no superior a un corticoide.

Endocrinología (sin cambios):

• Gliptinas: No han demostrado eficacia clínica en las complicaciones de la diabetes (accidentes cardiovasculares, insuficiencia renal, alteraciones neurológicas), presentan efectos adversos de hipersensibilidad graves (anafilaxia, síndrome de Steven-Johson), se recomienda la metformina, glibenclamida o insulina; y a su vez utilizar niveles menos estrictos de hemoblogina glicosilada.
• Orlistat: Eficacia modesta y temporal en términos de pérdida de peso, dentro de los efectos adversos tenemos los trastornos digestivos (modifica la absorción de vitaminas liposolubles A, D, E y K, hormonas tiroideas y algunos medicamentos), daño hepático, hiperoxaluria y fracturas óseas en adolescentes.

Reumatología (2 nuevos medicamentos)

De elección debería de utilizarse paracetamol, en algunos casos se puede considerar el ibuprofeno y naproxeno a dosis mínima eficaz.

• Diclofenaco y aceclofenaco (nuevos 2016): exponen a un riesgo de efectos adversos cardiovasculares (infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca)
• Coxibs: por sus riesgos cardiovasculares.
• Ketoprofeno gel: expone a riesgo de fotosensibilización.
• Piroxicam: expone a problemas digestivos y cutáneos (síndrome de Lyell)

Osteoporosis (sin cambios)

Recomienda alendronato y raloxifeno por su mejor perfil riesgo-beneficio.

• Denosumab: eficacia modesta en la prevención de fracturas en osteoporosis. efectos adversos graves: dolores musculoesqueleticos e infecciones graves incluyendo endocarditis.
• Ranelato de estroncio: eficacia modesta en la prevención de fracturas. efectos adversos desproporcionados (trombosis, infarto de miocardio, muerte por causas cardiovasculares)

Artrosis (sin cambios)

• Diacereina: posibles efectos adversos digestivos (hemorragias digestivas) y riesgo de hepatitis.
• Glucosamina: riesgo de reacciones alérgicas (angioedema, nefritis intersticial aguda) y riesgo de hepatitis.
• Metocarbamol: Relajante muscular, sin eficacia clínica demostrada, expone a muchos efectos indeseables, como son problemas digestivos y trastornos de la piel (incluyendo angioedema)
• Tiocolchicosido: Relajante muscular, sin eficacia demostrada, expone a transtornos gastrointestinales, fotodermatosis, riesgo de convulsiones, es genotoxico y teratógeno.
• Pegloticasa: Utilizado en el tratamiento de la gota, pero expone a muchos efectos adversos incluido reacciones alérgicas con eficacia modesta para la gota.
• Quinina: riesgo de reacciones anafilácticas, problemas hematológicos, alteraciones cardíacas.
• Colchimax: mejor utilizar colchicina sola, ya que la presencia de diciclomina ayuda a enmascarar las diarreas (signo de toxicidad del fármaco).
• Dexametasona + salicilamida + salicilato de hidroxietil y prednisolona + salicitalo de dipropilenglicol en aplicación cutánea por los efectos adversos de los corticoides y el riesgo de reacciones de hipersensibilidad de los salicilatos.

Gastroenterología (sin cambios)

• Domperidona y droperidol: por el riesgo de alteraciones cardiacas.
• Prucaloprida: eficacia modesta en el estreñimiento. Perfil de efectos adversos negativos con efectos adversos cardiovasculares y riesgo teratógeno.

Ginecología (sin cambios)

• Tibolona: para el tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres menopáusicas. Expone a alteraciones cardiovasculares y riesgo de cáncer de mama o de ovario.

Infecciosas (sin cambios)

• Moxifloxacino: consideran que su perfil de eficacia no es mejor  que el resto y que expone a riesgos importantes como hepatitis fulminante, y problemas cardiacos
• Telitromicina: espectro de acción similar a alternativa y mayor riesgo de prolongación QT. También se han descrito casos de hepatitis.

Neurología (sin cambios)

Para esclerosis se debería de considerar el INF beta.

• Donepezilo, galantamina, rivastigmina, memantina: Ninguno de ellos ha demostrado eficacia en retrasar la evolución de la enfermedad.
• Natalizumab y teriflunomida: Presentan un perfil de efectos adversos negativos.
• Flunarizina y oxetorona: para la migraña, con una eficacia modesta.
• Tolcapona: riesgo de alteraciones hepáticas graves

Neumología (1 fármaco nuevo)

• Omalizumab (nuevo 2016): para el asma persistente y para urticaria crónica espontánea. Presenta un perfil de efectos adversos demasiado importante (infecciones, reacciones de hipersensibilidad)
• Descongestionantes nasales (efedrina, nafazolina, oximetazolina, pseudoefedrina, tuaminoheptano): Presenta problemas cardiovasculares que pueden llegar a ser graves, a pesar de la indicación para la que están dirigidos.
• Folcodina: opioide usado para el tratamiento de la tos. Riesgo de sensibilización a curares, que no pasa con otros opioides. Se recomienda utilizar dextrometorfano.
• Tixocortol asociado a clorhexidina: para los dolores de garganta, expone a reacciones adversas graves (edemas cutáneo-mucosos, glositis)

Psiquiatría (2 fármacos nuevos):

• Citalopram y escitalopram (nuevos 2016) por su riesgo de prolongación del intervalo QT y riesgo de torsade de points en comparación con otros antidepresivos.
• Agomelatina: eficacia no demostrada. Perfil efectos adversos que expone a hepatitis, pancreatitis y alteraciones cutáneas.
• Duloxetina: alteraciones cardiacas por su actividad noradrenergica. También presenta riesgo hepatitis e hipersensibilidad.
• Milnacipran y Venlafaxina: presenta un perfil cardíaco negativo.
• Tianeptina:eficacia no demostrada y riesgo de hepatitis.
• Dapoxetina: eficacia muy modesta en mejoría de la eyaculación precoz.
• Etifoxina: eficacia mal demostrada para la ansiedad.
• Bupropion y vareniciclina: el tratamiento más recomendado es la terapia sustitutiva con nicotina.

Fuente: “Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2016 ” Rev Prescrire 2016 ; 36 (388) : 138-146.

http://www.prescrire.org/Fr/2C47D05BE29D906F701ED82ABB6574CD/Download.aspx