El Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos (ISMP, Institute for Safe Medication Practices) ha publicado una versión 2024 de su lista de medicamentos de alto riesgo en entornos de cuidados intensivos, que incluye aportes de expertos en seguridad y una encuesta nacional. La principal adición a la lista es la inclusión de la inyección de ácido tranexámico, un antifibrinolítico que se usa en una variedad de condiciones hemorrágicas para controlar el sangrado, incluida la hemorragia posparto. 

Los medicamentos de alto riesgo se definen como aquellos que conllevan un mayor riesgo de causar un daño significativo al paciente cuando se usan por error. Aunque los errores pueden o no ser más comunes con estos medicamentos, las consecuencias de un error que los involucre pueden ser más devastadoras para los pacientes. 

Los errores que involucran el ácido tranexámico para inyección frecuentemente están relacionados con problemas de almacenamiento y confusiones con viales de medicamentos similares, la mayoría de las veces anestésicos que también se almacenan comúnmente en lugares quirúrgicos y de procedimientos. Cuando se administra accidentalmente por vía neuroaxial, la inyección de ácido tranexámico es una potente neurotoxina con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 50% y casi siempre es perjudicial para el paciente. 

El ISMP ya había advertido repetidamente sobre errores con el ácido tranexámico, incluida la publicación de un artículo destacado en el ISMP Medication Safety Alert! Acute Care newsletter (www.ismp.org/node/8706) y la emisión de una advertencia en la Red de Alerta Nacional (NAN, National Alert Network) www.ismp.org/node/20154 ).

Fuente: Institute for Safe Medication Practices (ISMP). ISMP List of High-Alert Medications in Acute Care Settings. ISMP; 2024.